İkiz Gebelik

Çoğul Gebelikler 

Çoğul gebelikle, birden çok gebeliğe hamile olan gebeleri tanımlanmaktadır. Çoğul gebelikler arasında en sık olarak ikiz gebelikler görülmektedir ve ikiz gebelikler doğal yollar ile oluşmuş her 85 gebeliğin 1’inde gerçekleşmektedir. (Bu oran teorikte üçüz gebeliklerde 85*85=7.225, dördüzlerde 85*85*85= 614.125’de bire denk gelmektedir)

(Resim 1- İki amnion ve İki koryonlu 5.5 haftalık bir ikiz gebeliğin ultrason görünümü)

Doğal yollarla oluşan gebelik tabirinden "kısırlık (infertilite) tedavisi almadan gebe kalanları" kastetmekteyim. Çünkü son yıllara üremeye yardımcı bazı tedaviler ve özellikle de artan tüp bebek tedavileri sonrasında çoğul gebeliklerde gözle görülür bir artış oluşmuştur.

İkizler tek yumurta ikizleri (monozigotik) ve çift yumurta ikizleri (dizigotik) olarak ikiye ayrılır. Monozigotlara "eş (identik)", dizigotlara "kardeş (fraternal)" adı da verilmektedir.

Tüm ikizlerin 1/3'ü monozitotik yani tek yumurta, 2/3'ü dizigotik yani çift yumurta ikizleridir.

Çift Yumurta İkizleri (Dizigot İkizler)

Dizigotik ikizler aynı adet döneminde birden fazla sayıda yumurta hücresinin atılması ve bunların birden fazla sperm ile döllenmesi sonucu oluşurlar.

Bu ikizler, genetik olarak aslında benzer değillerdir. Sadece aralarında yaş farkı bulunmayan kardeşlerdir. Bu ikizlerin fiziksel görünümleri, kiloları ve hatta cinsiyetleri bile birbirinden farklı olabilmektedir.

Dizigotik ikizlerin sadece %30'u farklı cinsiyettedir. Yani %70’i aynı cinsiyete sahiptir.

Özellikle infertilite tedavileri ile yumurtalıkların uyarılması sonucunda oluşan gebeliklerin çoğu bu gruptadır.

Tek Yumurta İkizleri (Monozigot İkizler)

Monozigot ikizler döllenmiş yumurtanın ikiye ayrılması ile oluşurlar. Bu bölünmenin gününe göre değişen özelliklerde ikiz gebelikler gelişecektir.

Gebelik izlemlerinde ikiz bebeklerin kaç amniyonu (amniyosite) ve kaç plasentasının (koryosite) olduğu son derece önemlidir. Tek yumurta ikizleri bölünme aşamalarına göre değişiklikler gösterirler:

• Eğer bölünme döllenmeden sonra ilk 72 saat içinde olursa bu durumda iki bebek, iki amniyon zarı ve iki plasenta olur (diamniyotik, dikoriyonik).
• 4-8 günler arası gerçekleşen bölünmelerde iki bebek, iki amniyon ve tek plasenta olur (diamniyotik monokoriyonik), çünkü bu dönemde plasenta oluşmuştur. En çok görülen ikiz gebelik türü budur.
• 8. gün olan bölünmeler iki bebek, tek bir amniyon ve tek bir plasenta meydana getirirler (monoamniyotik monokoriyonik).
• Bu dönemden sonra olan bölünmelerin sonucu ise "siyam ikizleri (veya yapışık ikizler)" gelişir.

Tek ve Çift Yumurta İkizlerinin Ayrımı

İkizlerin tek yumurta veya çift yumurta olduklarını ayırt etmek için bazı ip uçları vardır:

• Monokoriyonik ikizler yani tek bir plasentası olan ikizler her zaman tek yumurta ikizidir.
• Cinsiyetleri farklı olan ikizler her zaman çift yumurta ikizidir.
• İki plasentalı aynı cinsiyetli ikizlerin zigositesini anlamak için tetkik yapmak gerekir, çünkü iki plasentası olan ikizler her zaman çift yumurta değildir; bazen tek yumurta ikizi de olabilirler.

Bir ikiz bebeğin plasenta (koryonisite) ve amniyon keselerinin (amnionisite) durumunu ultrason ile değerlendirmek için en uygun dönem gebeliğin ilk 15 haftasıdır. Gebelik haftası ilerledikçe bu değerlendirme güçleşmektedir.

İkiz Gebelik Olasılığını Arttıran Faktörler

• İnfertilite (kısırlık) tedavisi görme
• Irk
• Genetik yatkınlı (ailede ikiz olması veya önceden ikiz doğurmuş olma)
• İleri anne yaşı
• Önceden fazla doğum yapma
• Hormonal denge
• İkiz gebelikler için yukarıda sayılan risk faktörleri özellikle çift yumurta ikizleri için geçerlidir. Tek yumurta ikizleri hemen hemen tüm toplumlarda aynı sıklıkta görülür ve genetik yatkınlık özelliğini taşımaz.

Tanı

Rahim büyüklüğünün beklenenden büyük olması, muayenede birden fazla sayıda fetusa ait kısımların ele gelmesi çoğul gebeliği düşündürür. Ancak çoğul gebeliğin kesin tanısı basit bir şekilde ultrason ile konur.

Son adet tarihinden itibaren 5. haftasında rahim içerisinde iki gebelik kesesi ayırt edilebilir. Ancak burada çok önemli bir nokta vardır. İkiz başlayan her gebelik ikiz doğumla sonuçlanmaz.

İngilizce ’de "Vanishing twin syndrome" olarak geçen Türkçe ‘ye kaybolan ikiz eşi olarak çevirebileceğimiz bir durum; ikiz olarak başlayan gebeliklerin teke düşmesini tanımlamaktadır.Çok erken dönemde iki kese hatta iki fetus saptanmasına rağmen daha sonraki kontrollerde fetus sayısının bire indiği durumlar nadir değildir. Değişik yayınlarda bu oran -78 arasında bildirilmektedir. Bu nedenle erken dönemde ikiz olarak saptanan gebelikler sık ultrason tetkikleri ile değerlendirilmeli ve anormal bir durum erken dönemde saptanmalıdır.

İkiz olarak başlayan bir gebelikte bebeklerden birinin kaybolmasını engellemek için yapılabilecek herhangi bir tedavi şekli bulunmamaktadır.

Gebelik riskleri

Çoğul gebelikler riskli gebelik grubuna girer. Çünkü bu tür gebeliklerde hem anne hem de bebekler için bir takım riskler söz konusudur:

• Çoğul gebeliklerde salgılanan plasental hormon miktarı fazla olduğundan gebeliğin erken dönemlerinde görülen bulantı ve kusmalar yoğun ve daha uzun süreli olabilir. Bu bulantı ve kusmaların sebebi plasentadan salgılanan HCG hormonudur. İkiz gebeliklerde plasenta tekil gebeliklere göre daha büyük olduğundan kandaki HCG seviyesi daha yüksek olup bulantıları daha şiddetli kılmaktadır.
• Gebeliğe bağlı demir eksikliği anemisi (kansızlık) daha derin olur. Kan plazma hacmi tekil gebeliklere göre -20 daha fazla artar. Buna bağlı olarak kalp yükü de tekil gebeliklere göre daha fazla olur.
• Çoğul gebeliklerde annenin besin ihtiyacı tekil gebeliklere göre günde 300 kalori daha fazladır.
• Çoğul gebeliklerde preterm eylem (erken doğum) riski daha fazladır. Buna bağlı olarak prematürite nedeni ile doğum sırasında ve doğumdan sonra deneyimli tıbbi ekip gerektirir. Bebek sayısı arttıkça doğum zamanı daha erkene gelmektedir. Yapılan bir çalışmada bebek sayısı ile ilgili olarak "ortalama gebelik süreleri" :
  • Tek gebelikte - 40 Hafta
  • İkiz gebelikte - 36-1/2 Hafta
  • Üçüz gebelikte - 33 Hafta
  • Dördüz gebelikte - 29-1/2 Hafta
  • Beşiz gebelikte - 26 Haftadır.
• Erken doğum ve düşük riski nedeni ile bu gebelerde fiziksel aktivite kısıtlaması uygun olur. Bu tür gebelerin 28-30. haftalardan sonra çalışma hayatına veda etmeleri yararlı olur. (İkiz gebeliği olanlarda kanuni doğum öncesi izin 10 haftadır)

Çoğul gebeliklerde yüksek tansiyon ile seyreden gebelik toksemisi (preeklempsi ve eklempsi) daha sık görülür. Yapılan çalışmalarda preeklempsiye çoğul gebeliklerde tekil gebeliklere göre 3 ile 5 misli fazla rastlandığı, hastalığın daha erken dönemde ortaya çıktığı ve daha şiddetli seyrettiği saptanmıştır. Bu artışın kesin nedeni ise bilinmemekle beraber artan plasental volümün salgıladığı hormonlara bağlı olabileceği düşünülmektedir.

• İkiz gebeliklerde "plasenta previa" ve "abrubtio plasenta" gibi plasenta anomalileri daha sık rastlanır. Plasenta previa plasentanın doğum kanalının önünde olması ile doğuma izin vermemesine, abruptio plasenta ise plasentanın gününden önce rahimden ayrılması durumudur. Her iki durum da hem bebek hem de anne için hayati bir takım riskler oluşturur.
• Her iki kesede veya keselerin birinde amniyon suyu normalden fazla olabilir (polihidramniyos).Amniyon mayisinin normalden fazla olması erken doğum, fetal distress ve doğum sonrası rahimin kasılamaması (uterin atoni, uterin inertia) gibi durumlara sebep olabilir.
• Bebeklerin doğum kanalına geliş (prezentasyon) problemleri nedeni ile zor doğum sıklığı fazladır.Her iki bebek Baş-baş, Baş-makad, Makad-makad olarak doğum kanalına inebilir. Her iki bebeğin başla doğum kanalına ilerlediği (Baş-baş) durumu haricindeki durumlarda doğum şekli olarak genelde sezaryen tercih edilir.
• Rahimin fazla gerilmesi nedeni ile doğum sonrasında atoni ve kanama riskleri daha fazladır.
• Bebekler arasındaki anormal plasental damarlanma nedeni ile bir bebekten diğerine kan akışı nedeni ile bebeklerden biri diğerinden iri, kanlı ve ödemli görünümdeyken diğeri ise normalden küçük, kansız ve sıkıntılı olabilir. Bu duruma "ikizden ikize transfizyon sendromu (twin to twin transfusion syndrome)" adı verilir.
• Çoğul gebeliklerde konjenital (doğuştan) anomali riski daha yüksektir. İkizlerde özellikle kalp-damar, iskelet sistemi ve genitoüriner anomali riskleri artmaktadır.
• Çoğul gebeliklerde serabral palsy (spastik özürlü) bebek doğurma riskleri artmaktadır. Bu risk taşınan bebek sayısının artışına paralel bir şekilde artmaktadır.

Çoğul Gebeliklerde Doğum Şekli

 Üçüz, dördüz gibi çoğul gebeliklerde tercih edilecek doğum şekli sezaryen iken ikiz gebeliklerde kesin fikir birliği yoktur.

Kimi yazarlar vakit kaybetmeden sezaryen yapılması gerektiğini savunurken bazıları her türlü tedbir alındıktan sonra normal doğum denenebileceğini ileri sürmektedirler. Ancak çoğunlukla tercih edilen sezeryen operasyonlarıdır.

(Resim 2- 3 amnion, 3 koryonlu bir üçüz gebelikğin 8. gebelik haftasındaki ultrason görünümü)

İkiz gebeliklerde kesin sezaryen gerektiren durumlar:

• Tüm mono-amniyoktik ikizler (bu gebelerde son aylarda görülen "kord kazaları" nedeni ile günümüzde daha çok 32-34. gebelik haftalarında sezaryen işlemi uygulanır hale gelmiştir)
• Geliş (prezentasyon) problemleri: Her iki bebeğin baş ile doğum kanalına ilerlemediği durumlar
• Siyam ikizleri (yapışık ikizler)
• Plasenta bozuklukları
• Bebeklerin kiloları arasında %20'den fazla fark olması (Twin to twin transfusion syndrome)
• Bebeklerin 1500 gramdan küçük olması

Son yıllarda normal gününe ulaşan ikiz gebeliklerde hiçbir kritere bakmaksızın rutin olarak sezaryen uygulamaları artmaktadır. Bunun nedeni bebekleri doğum travmasından korumak ile anneyi doğum endişesi ve korkusundan uzaklaştırmaktır.